Aktuelles BSG-Urteil · 12.12.2024 · Az. B 3 P 9/23 R

Ihr Kind hat Typ-1-Diabetes –
der Pflegegrad steht Ihnen zu.

Das Bundessozialgericht hat entschieden: Angst beim Setzen der Insulinpumpe und die Beaufsichtigung beim Essen sind eigenständige Pflegebedarfe – auch wenn die Pflegekasse das bislang abgelehnt hat.

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Das BSG-Urteil vom 12. Dezember 2024

Das Bundessozialgericht (Az. B 3 P 9/23 R) hat in einem Grundsatzurteil klargestellt, dass Kinder mit Typ-1-Diabetes und Insulinpumpe Anspruch auf mindestens Pflegegrad 2 haben können – auch wenn die Pflegekasse bisher nur Pflegegrad 1 oder gar nichts gewährt hat.

Im entschiedenen Fall wurde ein 2009 geborener Junge mit Typ-1-Diabetes zunächst lediglich als Pflegegrad 1 eingestuft. Das BSG bestätigte den Anspruch auf Pflegegrad 2 – rückwirkend ab Januar 2017 – und legte dabei zwei wegweisende Grundsätze fest:

Modul 3 – Verhaltensweisen

Abwehr beim Setzen der Insulinpumpe

Wenn Ihr Kind aus Angst und Schmerz gegen das Setzen der Kanüle kämpft, ist das kein normales Kindverhalten – sondern ein anerkannter Pflegebedarf. Das BSG stellt klar: Die Abwehr muss nicht auf eine eigenständige psychische Erkrankung zurückgehen.

Modul 4 – Selbstversorgung

Beaufsichtigung beim Essen

Kinder mit Typ-1-Diabetes können nicht einfach dem Hunger überlassen werden – sie müssen auch ohne Appetit vollständig essen, weil sonst Unterzuckerungen drohen. Diese Aufsicht ist ein eigenständiger Pflegebedarf in Modul 4.

Leitsätze des Bundessozialgerichts · BSG B 3 P 9/23 R · 12.12.2024

„Wenn die Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen durch Kinder gesundheitlich bedingt laufend überwunden werden muss, löst dies einen pflegerelevanten Hilfebedarf aus."

„Wenn und soweit bei Kindern mit Diabetes gesundheitlich bedingt spezifische Anforderungen an die Nahrungsaufnahme bestehen und zugleich die Aufsicht über eine diesen Anforderungen entsprechende Nahrungsaufnahme […] gesundheitlich bedingt geboten ist, löst dies einzelfallabhängig einen eigenständigen pflegerelevanten Hilfebedarf aus."

Quelle: Bundessozialgericht, Urteil v. 12.12.2024, Az. B 3 P 9/23 R

Betrifft Sie das?

Pflegekassen lehnen Anträge für Kinder mit Typ-1-Diabetes häufig ab oder stufen zu niedrig ein – oft mit der Begründung, der Pflegebedarf gehöre in Modul 5 oder sei „altersentsprechend". Das BSG hat diese Argumentation ausdrücklich zurückgewiesen.

Ihr Antrag auf Pflegegrad wurde abgelehnt oder es wurde nur Pflegegrad 1 gewährt.
Sie haben einen Bescheid erhalten, in dem Modul 3 (Abwehrverhalten) nicht anerkannt wurde.
Die Pflegekasse hat die Beaufsichtigung beim Essen nicht als Pflegebedarf in Modul 4 gewertet.
Der Medizinische Dienst (MD) hat das Gutachten mit zu wenig Punkten erstellt.
Sie haben Widerspruch eingelegt, aber eine erneute Ablehnung erhalten.
Sie wissen nicht, ob sich ein Widerspruch oder eine Klage lohnt.

So gehe ich für Sie vor

Kostenlose Ersteinschätzung

Schildern Sie mir Ihre Situation. Ich prüfe Ihren Bescheid, das MD-Gutachten und die dokumentierten Pflegebedarfe – und sage Ihnen ehrlich, ob und wie gut Ihre Chancen stehen.

Widerspruch – juristisch fundiert

Ich formuliere den Widerspruch auf Basis des BSG-Urteils vom 12.12.2024. Dabei analysiere ich das MD-Gutachten Punkt für Punkt in Modul 3 und 4 und bringe die konkreten Pflegesituationen Ihres Kindes zur Geltung.

Klage vor dem Sozialgericht – wenn nötig

Lehnt die Pflegekasse erneut ab, gehe ich mit Ihnen zum Sozialgericht. Das Verfahren ist für Sie kostenlos – Gerichtskosten fallen im Sozialrecht nicht an, und bei Erfolg trägt die Pflegekasse Ihre außergerichtlichen Kosten.

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Widerspruch & Sozialgericht Erfahrene Vertretung

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Ihr Ansprechpartner

Rechtsanwalt Mirco Wöstmann

Pflegerecht ist für mich keine juristische Nische, sondern persönliche Erfahrung: Als pflegender Angehöriger habe ich selbst erlebt, wie belastend der Kampf mit Pflegekassen und Gutachten sein kann. Schon während meines Studiums habe ich praktisch in der Pflege gearbeitet – den Pflegealltag kenne ich daher nicht nur aus Akten.

Heute vertrete ich ausschließlich Mandantinnen und Mandanten im Pflegerecht. Diese Spezialisierung bedeutet: Ich kenne die Argumentationsmuster der Pflegekassen und die typischen Schwachstellen der MD-Gutachten – und setze dieses Wissen gezielt für Sie ein.

Häufige Fragen

Was kostet die Ersteinschätzung?

Nichts. Die Ersteinschätzung ist kostenlos und unverbindlich. Ich sage Ihnen ehrlich, wie Ihre Chancen stehen – erst danach entscheiden Sie, ob Sie mich beauftragen möchten.

Was kostet ein Widerspruch?

Es gelten die gesetzlichen Anwaltsgebühren (RVG). Vor einer Beauftragung erhalten Sie von mir eine klare Übersicht über die zu erwartenden Kosten – ohne versteckte Überraschungen.

Wichtig: Hat Ihr Widerspruch Erfolg, muss die Pflegekasse die notwendigen Kosten Ihrer Rechtsverfolgung in der Regel erstatten (§ 63 SGB X).

Zahlt meine Rechtsschutzversicherung?

Viele Rechtsschutzversicherungen decken sozialrechtliche Streitigkeiten ab. Die Deckungsanfrage bei Ihrer Versicherung übernehme ich für Sie. Bei geringem Einkommen kommt außerdem Beratungshilfe in Betracht.

Wie viel Zeit habe ich für den Widerspruch?

Nur einen Monat ab Erhalt des Bescheids. Der Widerspruch kann zunächst formlos und ohne Begründung eingelegt werden, um die Frist zu wahren – die ausführliche Begründung reiche ich danach nach. Melden Sie sich deshalb am besten sofort.

Welche Unterlagen brauche ich?

Für den Anfang genügt der Bescheid der Pflegekasse. Das MD-Gutachten fordere ich bei Bedarf für Sie an. Hilfreich sind außerdem ärztliche Unterlagen und – falls vorhanden – ein Pflegetagebuch.

Muss ich in die Kanzlei kommen?

Nein. Ich vertrete Mandantinnen und Mandanten bundesweit – die Abstimmung läuft bequem telefonisch und per E-Mail. Termine vor Ort in Münster sind nach Vereinbarung natürlich möglich.

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Im Sozialrecht entstehen für Sie keine Gerichtskosten. Bei Erfolg trägt die Pflegekasse Ihre außergerichtlichen Kosten.

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