Häusliche Krankenpflege › Keine Entscheidung
Die Krankenkasse entscheidet nicht – was jetzt?
Die Krankenkasse muss über Anträge zügig entscheiden. Das Gesetz setzt ihr feste Fristen. Für die häusliche Krankenpflege kommt eine Besonderheit hinzu: Bis zur Entscheidung trägt die Kasse unter Umständen die Kosten.
Kurz gesagt
- Die Kasse muss spätestens drei Wochen nach Antragseingang entscheiden, holt sie ein Gutachten ein, fünf Wochen (§ 13 Abs. 3a SGB V).
- Kann sie die Frist nicht einhalten, muss sie das rechtzeitig und mit Gründen schriftlich oder elektronisch mitteilen.
- Bis zur Entscheidung übernimmt die Kasse die Kosten des Pflegedienstes, wenn die Verordnung spätestens am vierten Arbeitstag nach Ausstellung vorgelegt wurde (§ 6 Abs. 5 der Richtlinie).
- Ob eine Genehmigungsfiktion greift, hängt von Einzelheiten ab – lassen Sie das prüfen, bevor Sie sich Leistungen selbst beschaffen.
Was das Gesetz regelt
Die Fristen nach § 13 Abs. 3a SGB V
Für die Entscheidung über einen Antrag gilt
- drei Wochen nach Antragseingang als Regelfrist,
- fünf Wochen, wenn die Kasse eine gutachtliche Stellungnahme – insbesondere des Medizinischen Dienstes – einholt; darüber muss sie Sie unterrichten,
- eine Mitteilungspflicht: Kann die Kasse die Frist nicht einhalten, muss sie das rechtzeitig unter Darlegung der Gründe mitteilen.
Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen Sie sich dann eine erforderliche Leistung selbst, muss die Kasse die Kosten erstatten. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts führt die Fiktion vor allem zu diesem Erstattungsanspruch.
In der Praxis
Worauf es jetzt ankommt
„Wir prüfen noch.“
Wann ist die Verordnung bei der Kasse eingegangen? Hat die Kasse mitgeteilt, dass sie ein Gutachten einholt oder die Frist nicht einhalten kann – und warum? Diese Daten entscheiden über die Frist. Bewahren Sie Belege über die Vorlage der Verordnung auf.
„Der Pflegedienst soll erst nach unserer Entscheidung anfangen.“
Wird die Verordnung spätestens am vierten Arbeitstag nach Ausstellung vorgelegt, trägt die Kasse die Kosten der erbrachten Leistungen bis zur Entscheidung (§ 6 Abs. 5). Ein Abwarten ist dann nicht nötig.
„Die Leistung gilt nicht als genehmigt.“
Ob die Genehmigungsfiktion greift, hängt vom Fristbeginn, von den Mitteilungen der Kasse und von der Art der Leistung ab. Bevor Sie Kosten selbst übernehmen, sollte das geprüft werden.
Was Sie jetzt tun können
Drei Schritte, wenn die Kasse schweigt
- Daten sammelnWann wurde die Verordnung ausgestellt, wann der Kasse vorgelegt? Gab es Schreiben der Kasse, etwa zu einem Gutachten?
- Versorgung sichernKlären Sie mit dem Pflegedienst, ob die Verordnung rechtzeitig vorgelegt wurde – dann trägt die Kasse die Kosten bis zur Entscheidung.
- Prüfen lassenFüllen Sie den kurzen Online-Fragebogen aus. Ich prüfe kostenlos, ob eine Genehmigungsfiktion greift oder ein Eilantrag sinnvoll ist.
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Häusliche Krankenpflege
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Rechtsgrundlagen
- § 13 Abs. 3a SGB V
- Häusliche-Krankenpflege-Richtlinie des G-BA (Fassung in Kraft seit 12.12.2025): § 6 Abs. 5
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